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臺灣澎湖地方檢察署:回首頁

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復興航空GE222班機澎湖空難失事一案偵查終結

  • 發布日期:
  • 最後更新日期:108-1-10
  • 資料點閱次數:2122
壹、犯罪事實概述
一、荊00原係空軍某單位上校政戰主任於民國103年7月23日戰鬥機進駐馬公機場之「天駒駐防」期間,擔任空軍馬公基地之高級值勤官(下稱高勤官),有權決定馬公航空站跑道使用方向;李00於同日19時起至翌日7時止,擔任民用航空局馬公航空站塔臺(下稱馬公塔臺)管制席,負責提供在空航機氣象資料及頒發飛機起降許可;李00及江00分別為復興航空股份有限公司(下稱復興航空公司)定期載客班機GE222之正、副駕駛員。彼等均為從事業務之人。馬公航空站具備單一跑道,兩端分別朝向北北東及南南西方向,名稱分別為02及20跑道。02跑道配置有儀器降落系統(instrument landing system, ILS,有距離、方向及下滑角導引),落地能見度最低限制為800公尺。20跑道配置有VOR(距離及方向導引儀器)非精確進場系統,落地能見度最低限制為1600公尺,故當時02跑道之降落輔助設備較20跑道為佳(復興航空澎湖空難發生後,20跑道已裝設ILS)。
二、復興航空公司GE222班機於103年7月23日17時45分自高雄國際機場起飛,目的地為馬公機場,機上有正駕駛員李00,副駕駛員江00、艙組員2人、乘客54人。當日麥德姆(Matmo)颱風約位於馬公航空站北北西方142浬處朝西北方向離開馬公,陸上颱風警報於17時40分解除,惟當時氣候極不穩定,雷雨當空及滯留,馬公航空站當時係使用20跑道。GE222班機於同日18時11分17秒由馬公航空站航管以雷達引導並加入等待航線,當時馬公航空站之能見度報告為800公尺,包含該機在內,計有4架航機於等待航線中等待馬公航空站20跑道之進場許可。
三、依飛航管理程序規定(air traffic management procedures, ATMP)第3章,第3-5-1節規定,如果使用跑道被認為不適合起降,飛航組員可能會請求使用另一跑道,如果情況允許應依其許可。復興航空GE222班機正、副駕駛討論後,考量02跑道進場能見度及尾風落地等限制因素,於18時29分50秒請求雷達引導02跑道ILS進場。高勤官荊00並不熟悉民航機使用02及20跑道降落之最低能見度標準,且應注意當時氣候處於極不穩定之狀態,軍方氣象人員已發佈危險天氣迄同日19時40分止,能見度可能於降落過程因大雷雨因素瞬間遽降,與02跑道相較,使用20跑道降落客觀上將提高降落失敗及發生空難之風險,荊00應依上揭規定儘快許可使用02跑道降落,而依當時天候及航情狀況,並無不許可之正當事由,竟遲不許可。民用航空局高雄近場管制塔臺(簡稱高雄近場臺)李姓督導獲報後,於同日18時37分42秒起至18時49分32秒止以電話與高勤官荊00協調長達12分鐘,荊00猶不許可使用02跑道降落。迄空軍第七基地天氣中心於18時40分測量後特別傳報能見度提升至1600公尺,高雄近場臺於18時42分28秒廣播20跑道之能見度提升至1600公尺,復興航空GE222飛航組員因滯空盤旋已久,雖預見於降落過程能見度可能遽降,使用20跑道降落客觀上將提高降落失敗及導致空難之風險,惟荊00遲不同意使用02跑道,飛航組員不得已於同日18時45分,請求20跑道進場。同日19時1分至6分,馬公塔臺接管復興航空GE222班機,於此極短暫之6分鐘內,跑道視程因雷雨加劇因素由1800公尺遽降至500公尺。機場管制席李00於同日19時03分39秒許可該機落地,本應注意依「飛航管理程序」(ATMP)第2章第8節2-8-2規定,提供該航機跑道視程,該資訊極可能會影響機組員是否繼續降落之決定,竟疏未注意,未告知機組員跑道視程已降至600公尺。李00及江00正、副駕駛員本應注意20跑道VOR進場之最低下降高度(minimum descent altitude, MDA)為330呎(約100公尺),於該機下降低於330呎前,飛航組員若未獲得辨識跑道環境所需之目視參考,應不得繼續降落而須重飛,並應注意於通過20跑道誤失進場點(距跑道頭約2000公尺處)之前,駕駛員若未能目視及辨識跑道,應立即執行誤失進場程序,竟疏未注意,該機於同日19時05分25.7秒通過344呎接近最低下降高度,竟未立即重飛仍繼續下降,於同日19時5分44秒,下降通過219呎,正駕駛員李00解除自動駕駛,同日19時5分51秒,航機到達誤失進場點,高度176呎,李00及江00正副駕駛員未執行誤失進場程序,於同日19時6分11秒,高度72呎、飛越誤失進場點0.5浬猶無法目視跑道環境時始決定重飛,同時呼叫「go around」,兩具發動機之油門桿被推向前,兩秒後,該機碰擊20跑道頭東北方約850公尺處之樹叢,隨後墜毀於最初撞擊區東南方約200公尺處之澎湖縣湖西鄉西溪村外圍住宅區。該機共搭載58名人員,包含飛航組員正、副駕駛2名、客艙組員2名及乘客54名,其中4名組員及45名乘客計49人不幸罹難,8名乘客重傷,1名乘客輕傷,另地面居民有5人輕傷(傷害等部分均未據告訴)。
貳、偵查結果認定
一、本件空難經飛航安全調查委員會調查鑑定並提出飛航事故調查報告,結論認為:「1.事故航機於馬公機場進場時,飛航組員未遵照已頒布之20跑道非精確儀器進場程序,亦即有關最低下降高度(MDA)之要求。正駕駛員(操控駕駛員)於儀器天氣情況(IMC)下,未獲得所需之目視參考,操控該機下降低於330呎之最低下降高度。2.事故航機通過誤失進場點(MAPt)前後,高度維持約168至192呎之間。兩位駕駛員花費約13秒時間試圖目視尋找跑道環境,而未依已頒布之程序於通過誤失進場點或在此之前,執行誤失進場程序。3.事故航機下降低於最低下降高度(MDA)後,因駕駛員操作及天氣狀況之因素,向左偏離進場航道並增加下降率。飛航組員於進場最後階段對該機之位置喪失狀況警覺,未及時察覺並改正該機危險之飛行路徑,以避免撞擊地障。4.事故航機最後進場階段,雷雨情形加劇,最大雨量達每分鐘1.8毫米,跑道視程(RVR)隨之下降至500公尺。此一能見度之降低,對於飛航組員於進場階段為了辨識跑道環境而獲得所需目視參考之可能性,具有顯著影響。5.飛航組員之協調、溝通以及對威脅與疏失之管理皆有不當,危及該航班之飛航安全。副駕駛員對於正駕駛員將航機下降至低於最低下降高度(MDA)之操作,未表示異議或提出質疑,反而配合正駕駛員進行低於最低下降高度之進場。此外,副駕駛員未察覺該機偏離已頒布之儀器進場航道,或意識到偏離程序的操作可能增加可控飛行撞地(CFIT)事故之風險。6.飛航組員於該機高度72呎、飛越誤失進場點0.5浬時,始決定重飛,致無法避免飛機撞擊地障。7.重飛決定下達後2秒,該機於飛航組員操控下撞擊馬公機場20跑道頭東北方850公尺處之樹叢,航機受損後撞毀於附近民宅區。強烈撞擊力道及隨後引發之火勢,導致組員與大多數乘客罹難。8.飛航紀錄器資料顯示,事故航班中,飛航組員之操作屢屢違反標準作業程序(SOPs)。飛航組員屢屢不遵守標準作業程序之行為形成一種操作文化,對高風險之操作司空見慣,並習以為常。9.飛航組員未遵守標準作業程序(SOPs)之作法,致該機喪失與障礙物應有之隔離,亦使進場程序所設想之安全考量及風險管控失去效用,提高可控飛行撞地(CFIT)之風險。」簡言之,飛航安全調查委員會調查結果認為本件空難之重要因素係正駕駛員李00、副駕駛員江00未遵守標準作業程序操作及天候之突然變化。
二、本件偵查結果同認復興GE222正駕駛李00、副駕駛江00之上揭過失為肇事主因,但亦認被告荊00、李00同有過失,分別說明如下:
 1.被告荊00不熟悉民航機使用02及20跑道降落之最低能見度標準,違反「飛航管理程序」(ATMP)之規定,無正當事由遲不同意復興GE222班機使用有較佳導航系統ILS之02跑道降落,轉而使用無ILS之20跑道降落,加上正副駕駛員過失及天氣突然變化,致發生本件空難,被告荊00應同意變更跑道而遲不同意,應同有過失。
 2.被告李00身為馬公塔臺機場管制席,違反「飛航管理程序」(ATMP)之規定,未將20跑道之跑道視程降至500公尺之重要資訊提供予飛航組員,該資訊極可能會影響正、副駕駛員是否繼續進場之決定;復興航空GE222班機正、副駕駛員李00及江00下降低於330呎,猶未獲得辨識20跑道環境所需之目視參考,竟繼續降落,且通過誤失進場點,未能目視及辨識跑道,被告李00應提供跑道視程數值而未提供,應同有過失。
 3.承辦檢察官偵查終結,認被告4人就本件空難之發生均涉有業務上過失,且其等過失行為與本件空難之發生具有因果關係,均涉犯刑法第276條第2項之業務過失致人於死罪嫌。檢察官依法對被告荊00及李00提起公訴,正、副駕駛員被告李00及江00於本件空難失事中不幸罹難當場死亡,依法為不起訴處分。
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